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Gracias por tomar el tiempo de compartir su historia con nosotros. Por favor complete la breve encuesta a continuación.
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1.
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Por favor, cuéntenos acerca de usted.
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2.
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3.
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4.
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¿Con que genero te identificas?
(Seleccione una de las opciones disponibles o ingrese un valor diferente)
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5.
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6.
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7.
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¿Donde vives?
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8.
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9.
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